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□河南省人民医院梁宝松
一个67岁的男患者，两年前曾经因为冠心病做过冠状动脉支架置入治疗，术后有时大便带血，且大便潜血持续阳性，反复到多家医院就诊，怀疑是支架置入治疗后，口服抗凝、抗血小板药物引起的消化道黏膜损伤导致消化道出血，经常给予抑酸药物或消化道黏膜保护药物治疗。严重的时候，还出现了明显的贫血。
患者曾经就诊多家医院，胃镜诊断为贲门炎、慢性胃窦部糜烂性炎，结肠镜诊断为混合痔。这次，听他一个亲戚的指导，专门挂了我的专家号看诊。我给患者做了如下的分析：消化道出血诊断思路：1.出血是真是假？需要排除食物、药物对粪便颜色的影响，还需要排除咯血等疾病，也需要有贫血或者血容量不足的证据支撑；2.根据颜色判断出血部位，大便黑色提示上消化道出血，鲜红色考虑下消化道出血，暗红色考虑中消化道出血；3.根据部位选择检查，上消化道优先选择胃镜检查，下消化道优先选择结肠镜检查，中消化道可以选择胶囊内镜、小肠镜、钡餐造影和血管造影检查；4.根据检查结果，经过逻辑分析，做出初步诊断，选择合适的治疗。根据判断，我认为是真出血，很可能是上消化道出血。
再有，还可以按照贫血诊断思路：男性贫血必有问题，贫血需要这样考虑：1.造血原料不足；2.失血；3.是否有造血机能障碍，包括各种贫血、白血病、淋巴结和骨髓瘤。根据这个思路，需要按照消化道出血查找原因，老年人优先考虑恶性肿瘤。
所以，我建议患者立即住院，先做胃镜、结肠镜，如果查不到原因，需要做小肠镜。
患者住院后，经过积极准备，开始为患者做胃镜检查，结果发现十二指肠升部狭窄，活检报告为腺癌。
回头审视这个病例，确实有值得总结的地方。如果前面的医生能将患者贫血的原因一查到底，当然，练就一身扎实的基本功，并有良好的思维习惯，也许早早就做出了正确诊断。
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